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不良反應(yīng)信息填報(bào)

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不良反應(yīng)信息填報(bào)

*藥品名稱：

*藥品批準(zhǔn)文號(hào)：

*藥品批號(hào)：

*不良反應(yīng)癥狀：

*用藥開始時(shí)間：

*用藥結(jié)束時(shí)間：

*不良反應(yīng)發(fā)生時(shí)間：

*用藥原因：

*用藥頻次：

是否停藥：

*合并用藥：

*合并用藥廠家：

*合并用藥名：

*合并用藥批準(zhǔn)文號(hào)：

*合并用藥批號(hào)：

*合并用藥起止時(shí)間：

*不良反應(yīng)結(jié)果：

患者姓名：

*患者性別：

*患者出生日期：

*民族：

原患疾病：

相關(guān)重要信息：

既往藥品不良反應(yīng)：

家族藥品不良反應(yīng)：

*停藥減藥后反應(yīng)是否減輕或消失：

*再次使用是否出現(xiàn)同樣反應(yīng)：

*患者電話：

注：以上信息將嚴(yán)格保密。

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